неделя, 5 декември 2010 г.

Лимфедем на крайниците

Част 1

Диагноза, класификация, клинична картина

Лимфедемът е хронично заболяване, проявяващо се с оток на крайника, като резултат от нарушен транспорт на междуклетъчната течност и лимфата (лимфостаза).

Класификация на хроничния лимфедем според етиологията

Първичен (вроден) лимфедем. Дължи се на вродени аномалии на лимфните съдове на болният крайник (хипоплазия, дисплазия, аплазия). Нарича се congenitalis (налице при раждането), praecox (проявeн в пубертета) и tarda (поява към 30 г. възраст).

Вторичен (придобит) лимфедем. Резултат на увреждане на нормални лимфни съдове и възли от онкологични операции с лимфни дисекции и лъчетерапия (хистеректомии, ампутации на гърда), от рецидивиращ еризипел, от инфекция с Filaria Bancroftii, блокиране на лимфните пътища от злокачесвени заболявания с метастази, от травми и др.

Клинична Класификация на лимфедема

Първи стадий - напълно възвратим. Отокът е “мек”, при натиск се образува дълбока трапчинка. При елевация на крайника (през ноща) отокът спада значително, но през деня отново нараства.

Втори стадий - частично възвратим. Отокът става твърд, след елевация спада съвсем незначително, при продължителен натиск остава само плитка трапчинка, а крайникът е леко деформиран.

Трети стадийневъзвратим (елефантиаза). Много твърд оток, няма трапчинка при натиск, не спада при елевация, напълно деформиран крайник, с хиперкератоза на кожата. Често се прибавят кожни еруции, мехурчета с лимфна течност (която често изтича), тежки кожни инфекции и др.

Нулев (пре-едемен) стадий. Днес се счита, че този стадий съществува при пациентите след проведени онкологични операции с лимфна дисекция и лъчетерапия. В този стадий се изисква профилактика, самонаблюдение от болния и преиодично наблюдение от специалист.

Клинична характеристика на лимфедема и ход на заболяването

Лимфедемът представлява блед, неболезнен оток на крайника, който в началото е мек, не е голям и спада след продължителна елевация. Без лечение отокът се увеличава и втвърдява поради активиране на фибробластите в интерстициалната течност с последващо фиброзиране на едемната подкожна тъкан. Лекуван неправилно (топлинни процедури, неправилно масажиране или бандажиране), отокът рязко нараства и се втвърдява още повече. Придружаваща отока болка има само при увреждане на нерви от основното заболяване.

Неоперативното лечение позволява пълно излекуване в първия стадий и значителна редукция на отока във втория. В третия стадий, особено при типична елефантиаза с напреднали кожни промени, неоперативното лечение е с по-малък ефект.

Диференциална диагноза на лимфедема се прави най-често с флебоедема (венозен оток – мек, ливиден, спада при елевация) при Дълбока Венозна Тромбоза (ДВТ), с отоците от сърдечен и бъбречен произход и флеболимфедем.

Характерен симптом при лимфедема е симптома на Stemmer - не може да се образува кожна гънка върху 2-я пръст на стъпалото.

Препоръчителни изследвания

При съмнения за лимфедем консултацията със специалист съдов хирург е задължителна. Подробната анамнеза и щателния съдов статус съчетан със симетрично измерване на обиколките на крайниците най-често уточняват диагнозата. При неясна картина (флеболимфедем и др.) може да се извърши Доплер Соно Графия (ДСГ), а при нужда и флебография. В редки случаи за доказване на диагнозата са прави хромолимфография с багрило, инжектирано подкожно между 1 и 2 пръст на гърба на стъпалото. Сскенер на крайника може да се извърши при нужда след преценка от съдов хирург. Лимфография с контраст или изотоп е индицирана само при решение за оперативна намеса с микрохирургични техники (лимфовенозни анастомози).

1. Андреев А. под ред, Съдови заболявания, София, 1998

2. Андреев А, Съдови заболявания. Съдова и ендоваскуларна хирургия, София, 2009

3. Андреев А, Лимфедем на крайниците. Диагноза, класификация и съвременно неоперативно лечение, Национална Конференция на Българското Национално Дружество по Ангиология и Съдова хирургия, 2010